工程名稱（安裝位置）

規(guī)格型號

制造廠家

出廠編號

基礎

測試要求

測試結果

混凝土強度、鋼筋配置應符合本機技術要求

基礎水平超測，平面度應符合本機技術要求

基礎承載力應符合本機技術要求

基礎排水措施應符合要求

驗收結論

該設備基礎符合升降機砼基礎施工驗收規(guī)范要求，達到本機出廠技術條件規(guī)定，可以進行升降機的安裝。

負責人：

                                                  年   月   日

使用單位簽章

負責人：                

年  月  日

安裝單位簽章

負責人：               

年   月  日